Nawigacja

Przedszkole

Wniosek

Wniosek

                                                                                    Rusinowice, dnia ………………...                                                          

                       

Nazwisko i imię  rodzica kandydata:

..................................................

Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji:

..................................................

                                                                                                        Dyrektor Przedszkola

                                                                                                        w Rusinowicach

 

Wniosek o przyjęcie kandydata do przedszkola w roku szkolnym 2014/2015

                                                                                                                       I.      Dane osobowe dziecka i rodziców

                (prosimy wypełnić czytelnie drukowanym literami)

1.

Nazwisko i imię/imiona   kandydata                          

 

2.

Data urodzenia kandydata

 

3.

PESEL kandydata

w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

4.

Nazwiska i imiona                              rodziców kandydata

Matki

 

Ojca

 

5.

Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 1

Kod pocztowy

 

Miejscowość

 

Ulica

 

Numer domu /numer mieszkania

 

6.

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają

Matki

Telefon do kontaktu

 

Adres poczty elektronicznej

 

Ojca

Telefon do kontaktu

 

Adres poczty elektronicznej

 

 

 

 

                                                 II.      Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do publicznych przedszkoli2

 

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie  kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy publicznych przedszkoli w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych3

1.      Pierwszy wybór

……………………………………………….…………………………………………

(nazwa i adres przedszkola)

2.      Drugi wybór

……………………………………………….………………………………………………

(nazwa i adres przedszkola)

3.      Trzeci wybór

……………………………………………….…………………………………………………

 (nazwa i adres przedszkola)

_____________________________________________________________________________________________________

1 Zgodnie z Art.20c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się dzieci zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2 Zgodnie z Art. 20za ust.1, ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do przedszkola, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych szkół.

3 Zgodnie z Art.20t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

 

     III.      Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie4


                                                           *)

Lp.

Nazwa kryterium

Sposób udokumentowania 5)

Rodzaje odpowiedzi

Liczba punktów

Kryteria podstawowe (ustawowe)

1.

Kandydata z rodziny wielodzietnej (3 i więcej dzieci)

oświadczenie o wielodzietności rodziny   kandydata       

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

2.

Wobec kandydata orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności

orzeczenie o niepełnosprawności  lub o stopniu kandydata niepełnosprawności lub równoważne

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

     0 pkt

3.

Wobec ojca lub matki  kandydata orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów

orzeczenie o niepełnosprawności ojca/matki kandydata lub o stopniu niepełnosprawności lub równoważne

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

4.

Wobec obydwojga rodziców kandydata orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów

orzeczenie o niepełnosprawności rodziców kandydata lub o stopniu niepełnosprawności lub równoważne

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

5.

Wobec rodzeństwa  kandydata orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności

orzeczenie o niepełnosprawności rodzeństwa kandydata lub o stopniu niepełnosprawności lub równoważne

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

6.

 Kandydata wychowywany przez samotną matkę lub samotnego ojca                             

odpowiednie dokumenty oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata        

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

7.

Kandydata  umieszczony w rodzinie zastępczej

odpowiedni dokument potwierdzający pieczę zastępczą

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

           

*) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.

Do wniosku dołączam dokumenty7 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego
w punkcie …………………………….…….

                                                IV.      Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu
z organem
prowadzącym5

     Kryteria dodatkowe            

1.

Kandydata  obojga rodziców lub rodzica samotnie wychowującego (prawnych opiekunów)pracujących/studiujących/uczących się w trybie stacjonarnym

oświadczenie na Wniosku o przyjęcie do przedszkola

Tak

32 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

2.

 Kandydata , którego rodzeństwo kontynuuje edukację przedszkolną w roku szkolnym 2014/15 w przedszkolu pierwszego wyboru

oświadczenie na Wniosku o przyjęcie do przedszkola

Tak

16 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

3.

Kandydata  z rodziny będącej pod opieką Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej

oświadczenie na Wniosku o przyjęcie do przedszkola

Tak

8 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

4.

 Kandydata  z rodziny objętej nadzorem kuratorskim

oświadczenie na Wniosku o przyjęcie do przedszkola

Tak

4 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

 

4 Zgodnie z Art. 20c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde
z kryteriów ma
jednakową wartość.

5 Zgodnie z art. 20t ust.2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.

6 Zgodnie z Art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym.

1.       Zgodnie z Art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty  i niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014 r. poz. 7), spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. W związku z powyższym do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium wymienionego w punkcie …………………..

V. Dane dotyczące  pobytu kandydata w przedszkolu oraz korzystania z posiłków

     Godziny pobytu:     od………… do………….

     Ilość posiłków:      śniadanie ………obiad ………..podwieczorek

VI. Istotne dane zapewniające kandydatowi, podczas pobytu w przedszkolu,
odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo – wychowawczych*

 

 

Stan zdrowia kandydata

 

 

 

 

 

 

Stosowana dieta

 

 

 

 

 

Rozwój psychofizyczny kandydata

 

 

 

 

*Wypełnia się dobrowolnie

Pouczenie

1.       Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dni 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).

2.       Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach
do wniosku jest dyrektor przedszkola.

Oświadczenia wnioskodawcy

1.       Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane zgodne  z aktualnym stanem faktycznym.7

2.       Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002,
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

                                                                                     Rusinowice, dnia ……………………………………          

                                                                                                                                         Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

____________________________________________________________________________________________________________

7Zgodnie z Art. 233 §1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w
postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

 

(wypełnia przedszkole)

 

Ustalenia Komisji Rekrutacyjnej:

 

Postępowanie rekrutacyjne: ………………………………………………………
                                                                                (imię i nazwisko kandydata)

 

    1. Data posiedzenia komisji: …………………………………………………
    2. Liczba uzyskanych punktów: ……………………………………………
    3. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w sprawie zakwalifikowania kandydata
      do przedszkola:

 

a)      zakwalifikowany

b)      niezakwalifikowany

    1. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w sprawie przyjęcia kandydat do przedszkola:

 

a)      przyjęty

b)      nieprzyjęty

    1. Podpisy członków komisji:    …………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

    1. Podpis Dyrektora Przedszkola ………………………………..

 

 

 

 

 

 Zgłoszenie          

                                                                                                                                                  Rusinowice, dnia  ……………………….………          

                                               

Nazwisko i imię  rodzica kandydata:

..................................................

Adres do korespondencji w sprawach zgłoszenia:

..................................................

Dyrektor  Szkoły Podstawowej

w Rusinowicach

Zgłoszenie dziecka do klasy pierwszej1

Dane osobowe kandydata i rodziców

                  (Tabelę należy wypełnić  czytelnie literami drukowanymi)

1.

Nazwisko i imię/imiona                              i kandydata

 

2.

Data urodzenia kandydata

 

3.

PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL
serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

4.

Nazwiska i imiona                              rodziców kandydata

Matki

 

Ojca

 

5.

Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata2

Kod pocztowy

 

Miejscowość

 

Ulica

 

Numer domu /numer mieszkania

 

6.

Adres poczty elektronicznej                i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają

Matki

Telefon do kontaktu

 

Adres poczty elektronicznej

 

Ojca

Telefon do kontaktu

 

Adres poczty elektronicznej

 

           

___________________________________________________________________________

 1Zgodnie z Art. 20a ust. 5 i 7 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) w brzmieniu nadanym Ustawą z dnia 6 grudnia 2013 roku o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. nr 7  z dnia 3 stycznia 2014 roku)
do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej, której ustalono obwód, dzieci zamieszkałe w tym obwodzie przyjmowane są z urzędu.

2 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość,
w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

Istotne dane zapewniające dziecku, podczas pobytu w szkole,
odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo – wychowawczych*

 

Stan zdrowia dziecka3

 

 

 

 

 

Stosowana dieta

 

 

 

 

 

Rozwój psychofizyczny dziecka

 

*Wypełnia się dobrowolnie

Pouczenie:

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych ze zgłoszeniem dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).

2.       Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest dyrektor szkoły.

Oświadczenia wnioskodawcy:

3.       Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane w zgłoszeniu dane zgodne  z aktualnym stanem faktycznym.4

4.       Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb związanych z przyjęciem dziecka do klasy pierwszej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002,
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

                                                                     Rusinowice, dn……………………………………                                                             

                                                     ………………………………………………………………
                                                                            Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

_______________________________________________________________________________________________________________ 3Zgodnie z Art. 20a ust. 7 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r.
Nr 256, poz. 2572 z
późn. zm.) w brzmieniu nadanym Ustawą  z dnia 6 grudnia 2013 roku o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. nr 7  z dnia 3 stycznia 2014 roku)
w przypadku dzieci posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego należy dołączyć Orzeczenie o potrzebie
kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności.

4Zgodnie z Art. 233 §1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w
postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.                                                                               

Wniosek

                                                                                    Rusinowice, dnia ………………...                                                          

                       

Nazwisko i imię  rodzica kandydata:

..................................................

Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji:

..................................................

                                                                                                Dyrektor Szkoły Podstawowej

                                                                                                                    w Rusinowicach

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej w roku szkolnym 2014/2015 (prosimy wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

I. Dane osobowe kandydata i rodziców

1.

Nazwisko i imię/imiona                              i kandydata

 

2.

Data urodzenia kandydata

 

3.

PESEL kandydata

w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

4.

Nazwiska i imiona                              rodziców kandydata

Matki

 

Ojca

 

5.

Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata1

Kod pocztowy

 

Miejscowość

 

Ulica

 

Numer domu /numer mieszkania

 

6.

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają

Matki

Telefon do kontaktu

 

Adres poczty elektronicznej

 

Ojca

Telefon do kontaktu

 

Adres poczty elektronicznej

 

 

 

II.                Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkoł2

 

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy publicznych szkół podstawowych w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych3

4.      Pierwszy wybór

……………………………………………….…………………………………………

(nazwa i adres szkoły)

5.      Drugi wybór

……………………………………………….………………………………………………

(nazwa i adres szkoły)

6.      Trzeci wybór

……………………………………………….…………………………………………………

 (nazwa i adres szkoły

 

_____________________________________________________________________________________________________

1 Zgodnie z Art.20c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2 Zgodnie z Art. 20za ust.1, ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych szkół.

3 Zgodnie z Art.20t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

 

III.Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie4
*)

 

Lp.

Nazwa kryterium

Sposób udokumentowania 5)

Rodzaje odpowiedzi

Liczba punktów

Kryteria podstawowe (ustawowe)

1.

Kandydat z rodziny wielodzietnej (3 i więcej dzieci)

oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata           

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

2.

Wobec kandydata orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności

orzeczenie o niepełnosprawności kandydata lub o stopniu niepełnosprawności lub równoważne

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

     0 pkt

3.

Wobec ojca lub matki kandydata orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów

orzeczenie o niepełnosprawności ojca/matki kandydata lub o stopniu niepełnosprawności lub równoważne

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

 

 

 

 

 

4.

Wobec obydwojga rodziców kandydata orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów

orzeczenie o niepełnosprawności rodziców kandydata lub o stopniu niepełnosprawności lub równoważne

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

5.

Wobec rodzeństwa kandydata orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności

orzeczenie o niepełnosprawności rodzeństwa kandydata lub o stopniu niepełnosprawności lub równoważne

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

6.

Kandydat wychowywany przez samotną matkę lub samotnego ojca

odpowiednie dokumenty oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata               

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

7.

Kandydat umieszczony w rodzinie zastępczej

odpowiedni dokument potwierdzający pieczę zastępczą

Tak

100 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

           

 

*) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.

 

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego
w punkcie …………………………….…….

IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu
z organem
prowadzącym

 

 

Kryteria dodatkowe           5)

1.

Kandydat obojga rodziców (prawnych opiekunów)pracujących/studiujących/uczących się w trybie stacjonarnym

oświadczenie na Wniosku o przyjęcie do szkoły

Tak

10 pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

2.

Kandydat, którego rodzeństwo  kontynuuje naukę w szkole w roku szkolnym 2014/15 w szkole pierwszego wyboru

oświadczenie na Wniosku o przyjęcie do szkoły

Tak

4pkt

Nie

0 pkt

Odmawiam odpowiedzi

0 pkt

 

 

4 Zgodnie z Art. 20c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde
z kryteriów ma
jednakową wartość.

. 5 Zgodnie z art. 20t ust.2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów

6 Zgodnie z Art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu szkoła nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym.

2.       Zgodnie z Art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty  i niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014 r. poz. 7), spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. W związku z powyższym do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium wymienionego w punkcie …………………..

                                                                               V.      Istotne dane zapewniające dziecku, podczas pobytu w szkole,
odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo – wychowawczych*

 

 

 

Stan zdrowia dziecka

 

 

 

 

 

 

Stosowana dieta

 

 

 

 

 

Rozwój psychofizyczny dziecka

 

 

 

 

*Wypełnia się dobrowolnie

Pouczenie

3.       Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).

4.       Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach
do wniosku jest dyrektor przedszkola.

Oświadczenia wnioskodawcy

5.       Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane zgodne  z aktualnym stanem faktycznym.7

6.       Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002,
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

                                                                   Rusinowice, dnia …………………………                      

                                                                                   

                                                                                                                       Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie  

 

______________________________________________________________________________________________________________ 7Zgodnie z Art. 233 §1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w
postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

(wypełnia szkoła)

 

Ustalenia Komisji Rekrutacyjnej:

 

Postępowanie rekrutacyjne: ………………………………………………………
                                                                                (imię i nazwisko kandydata)

 

    1. Data posiedzenia komisji: …………………………………………………
    2. Liczba uzyskanych punktów: ……………………………………………
    3. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w sprawie zakwalifikowania kandydata
      do szkoły:

 

a)      zakwalifikowany

b)      niezakwalifikowany

    1. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w sprawie przyjęcia kandydat do szkoły:

 

II.                przyjęty

III.             nieprzyjęty

    1. Podpisy członków komisji:    …………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

    1. Podpis Dyrektora Szkoły ………………………………..

 

 

Wiadomości

Kontakt

  • Zespół Szkolno - Przedszkolny w Rusinowicach
    Zespół Szkolno - Przedszkolny w Rusinowicach,
    ul 1-go Maja 29
    42-700 Lubliniec
  • (034) 357-05-25

Galeria zdjęć